隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，診斷和治療技術(shù)的更新，各種介入性診療措施的采納，抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株的不斷增加，細(xì)菌耐藥機(jī)制的日益復(fù)雜，以及各種原因使得機(jī)體免疫功能低下而導(dǎo)致感染的不斷增加，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)提出了更迫切的要求。下面將以下問(wèn)題作一簡(jiǎn)要的論述。
一、密切與臨床的關(guān)系滿足臨床的迫切需要
臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)要滿足臨床治療的迫切要求這就意味著要采取有力的措施，縮短報(bào)告時(shí)間，增加可靠性并增強(qiáng)臨床治療對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)的依賴性，以取得最佳療效。目前從采取標(biāo)本到給臨床以明確的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果(病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗(yàn))往往需要3～4天，有的需時(shí)更長(zhǎng)，這就給臨床及時(shí)治療帶來(lái)了難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)約有80%的住院患者使用了抗菌藥物，其中臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療者約占86%也就是說(shuō)只有14%的患者是臨床醫(yī)師根據(jù)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物的，之所以造成這種情況固然有臨床醫(yī)師本身用藥習(xí)慣及治療經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題，而更重要的則是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)不能及時(shí)提供臨床醫(yī)師用藥的參考依據(jù)。目前已有種類繁多的細(xì)菌鑒定儀器(包括快速鑒定)及血培養(yǎng)儀逐漸進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，但如何合理的選擇和使用這些儀器和設(shè)備還存在不少問(wèn)題，此外最基本的方法往往被忽略了，例如對(duì)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本先行革蘭染色鏡檢，對(duì)于下呼吸道分泌物標(biāo)本革蘭染色鏡檢一方面可以掌握標(biāo)本的質(zhì)量以確定進(jìn)行培養(yǎng)或重新留取標(biāo)本，另方面通過(guò)鏡檢對(duì)某些細(xì)菌尚可以做出初步分類，甚至可以做出初步診斷，對(duì)于膿性分泌物或穿刺液同樣應(yīng)進(jìn)行涂片革蘭染色鏡檢亦可做出大致分類或初步診斷。
應(yīng)用簡(jiǎn)便基本的操作，選擇合適的培養(yǎng)方法，結(jié)合先進(jìn)的鑒定技術(shù)以及藥物敏感試驗(yàn)方法，24小時(shí)內(nèi)做出報(bào)告并非難辦的事情，由此和臨床的關(guān)系勢(shì)必更加密切，臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的地位也必將進(jìn)一步提高。
二、臨床細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性
臨床細(xì)菌學(xué)檢查面臨的一個(gè)問(wèn)題就是提供臨床的結(jié)果的可靠性。細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性的影響因素很多，包括標(biāo)本的采取，標(biāo)本的運(yùn)送，分離培養(yǎng)技術(shù)和方法以及鑒定手段等。其中人們往往只重視培養(yǎng)鑒定方法而往往忽略了標(biāo)本的采集方法以及標(biāo)本的質(zhì)量，目前問(wèn)題最嚴(yán)重的是痰標(biāo)本，痰標(biāo)本的采取由于絕大多數(shù)情況下仍以自然咳痰的方式進(jìn)行，因而必然要受到上呼吸道分泌物的影響，上呼吸道分泌物中常有大量的多種細(xì)菌，因此確定痰標(biāo)本的質(zhì)量是非常重要的，根據(jù)我院對(duì)505例住院患者的調(diào)查，在上呼吸道分泌物中存在17種細(xì)菌，而這些菌往往就是引起下呼吸道感染的常見(jiàn)菌，因此在痰標(biāo)本培養(yǎng)之前先行涂片革蘭染色，根據(jù)細(xì)胞種類以及存在的細(xì)菌情況而確定是否培養(yǎng)或者重新留取標(biāo)本則起到了質(zhì)控作用。從而減少了誤診以及抗菌藥物的濫用。
同樣膿性分泌物也存在著標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題，由于取材不好，往往培養(yǎng)出多種細(xì)菌甚至6、7種細(xì)菌，實(shí)際這些細(xì)菌并非引起感染的真正的病原菌，而多是在創(chuàng)面上生長(zhǎng)繁殖的雜菌，因此一定要采取深部的分泌物，必要時(shí)要采取創(chuàng)面和健康部位過(guò)度地段的少量組織進(jìn)行培養(yǎng)，在這中間一個(gè)非常重要的步驟是在培養(yǎng)前對(duì)標(biāo)本先行涂片、革蘭染色鏡檢以確定標(biāo)本的質(zhì)量，大多數(shù)情況下可見(jiàn)到一種優(yōu)勢(shì)菌，但亦有一定比例的標(biāo)本為兩種細(xì)菌的混合感染特別是深部感染。
用作尿液細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本往往以"中段尿"的形式送檢，但得出的結(jié)果往往和臨床不符，分析其中原因有二，一是尿液不做細(xì)菌計(jì)數(shù)而以培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)，因而造成假陽(yáng)性，給臨床應(yīng)用抗菌藥物造成誤導(dǎo)，二是尿液標(biāo)本未能及時(shí)送到實(shí)驗(yàn)室，由于尿道下三分之一存在著正常菌群標(biāo)本極易受到污染，加之尿液中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富使得細(xì)菌大量繁殖，造成細(xì)菌菌數(shù)的假性增高假陽(yáng)性結(jié)果，致使得出錯(cuò)誤的病原學(xué)診斷，給臨床診斷和治療造成混亂。尿液留取后要及時(shí)送檢，培養(yǎng)前應(yīng)做顯微鏡檢查以了解細(xì)菌存在情況。尿液細(xì)菌培養(yǎng)必須進(jìn)行尿液細(xì)菌計(jì)數(shù)以保證標(biāo)本質(zhì)量。泌尿道感染多數(shù)情況下系由單一菌種引起，兩種菌的混合感染多在20%以下，如培養(yǎng)出3種或3種以上的細(xì)菌則為污染，應(yīng)重新留取標(biāo)本。硝酸鹽還原試驗(yàn)僅能反應(yīng)部分細(xì)菌的存在，可出現(xiàn)一部分假陰性，應(yīng)予以注意。目前泌尿道感染仍以每ml尿液含有或超過(guò)105個(gè)細(xì)菌作為感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。免疫功能低下者尿液中細(xì)菌數(shù)在103～104/ml，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析。
目前國(guó)內(nèi)80%以上的醫(yī)院程度不等的存在細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量問(wèn)題，這也是我們?cè)谶~向21世紀(jì)的途中必然要解決的問(wèn)題。
三、細(xì)菌的耐藥性與監(jiān)測(cè)
人類通過(guò)不斷的研制出新的抗菌藥物來(lái)對(duì)付細(xì)菌日益廣泛復(fù)雜的耐藥性，但伴隨著一種新的抗菌藥物的臨床應(yīng)用隨之而來(lái)就是細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此對(duì)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)便成為臨床微生物學(xué)中的一項(xiàng)重要工作，近些年來(lái)細(xì)菌的耐藥性更趨復(fù)雜，新的問(wèn)題不斷出現(xiàn)，特別是下述的幾個(gè)問(wèn)題。
1.耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin resistant pneumococcci, PRP)：多年來(lái)人們一直認(rèn)為肺炎鏈球菌對(duì)青霉素具有高度的敏感性并把青霉素用作治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但隨著時(shí)間的推移，事實(shí)使得人們不得不改變這一傳統(tǒng)概念。1965年在美國(guó)波士頓首先報(bào)道了耐青霉素肺炎鏈球菌的出現(xiàn)。1967年澳大利亞相繼報(bào)道耐青霉素肺炎鏈球菌。美國(guó)疾病控制中心對(duì)1974年～1987年對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌調(diào)查結(jié)果表明PRP低于1%，同時(shí)對(duì)紅霉素和SME/TMP有將近10%的耐藥率。1994年～1996年的調(diào)查結(jié)果顯示PRP上升到10%，同時(shí)對(duì)紅霉素的耐藥率穩(wěn)定在10%左右，而對(duì)SME/TMP的耐藥率上升到18.2%。在某些國(guó)家PRP的比例更高，如南非為48%，匈牙利為58%(1988年～1989年)，韓國(guó)為70%。PRP的發(fā)展速度亦是很快的，如西班牙從1979年到1989年由6%增加到44%，目前我國(guó)尚缺少完整的統(tǒng)計(jì)資料。
2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSA或oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)：MRSA由于其異質(zhì)性以及多重耐藥性近年來(lái)普遍引起人們的廣泛重視。MRSA在有些國(guó)家出現(xiàn)較低，如丹麥為0.1%，瑞典為0.3%，而在某些國(guó)家則出現(xiàn)較高，如法國(guó)為33.6%，在美國(guó)低于200張床位的醫(yī)院中MRSA為15%，在高于500張床位的醫(yī)院中則在38%以上。MRSA發(fā)展亦是很快的，如在美國(guó)1975年MRSA為2.4%而在1991年增加到29%。在我國(guó)由于在使用方法判斷結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)掌握上存在著差異，各地報(bào)道數(shù)據(jù)相差很大，有的地區(qū)MRSA在20%以下，而有的醫(yī)院報(bào)道在70%以上。我院應(yīng)用PFGE(pulsed fieled gell eletropturisis, PFGE)檢測(cè)MRSA為52.4%。MRSA由于其多重耐藥性而給臨床治療帶來(lái)了很大困難，特別是MRSA引起的醫(yī)院感染更成為一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。
3.耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(vancomycin resistant enterococcc: VRE)：引起感染性疾病的腸球菌主要包括糞腸球菌、屎腸球菌、鳥(niǎo)腸球菌、孤立腸球菌，近年來(lái)又增加了雞腸球菌、綿子糖腸球菌和卡氏腸球菌。腸球菌的耐藥性在70年代是表現(xiàn)在對(duì)氨基糖甙類藥物的耐藥，如慶大霉素、鏈霉素等。80年代則相繼出現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物以及糖肽類藥物的耐藥，如萬(wàn)古霉素和Teicoplanin等，90年代則表現(xiàn)為多重耐藥性。對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥由于其發(fā)展迅速一直得到人們的關(guān)注，在美國(guó)從1989年到1993年從普通病房患者分離的VRE由不到1%而增加到2%以上，而從ICU患者分離到的VRE卻從1%增加到13%，1998年5月Mohammed報(bào)道了328株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，其MIC為8～1 024 μg/ml。腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥是由于存在耐藥基因VanA和VanB或VanC。VanA的存在表現(xiàn)為萬(wàn)古霉素的高度耐藥(MIC≥64 μg/ml)和對(duì)Teicoplanin的低度耐藥(MIC≥16 μg/ml)，VanB的存在則表現(xiàn)為對(duì)萬(wàn)古霉素的低度到高度的耐藥(MIC為16～512 μg/ml)而對(duì)Teicoplanin是敏感的。VanC則表現(xiàn)為Vancomycin的低水平耐藥(MIC為2～32 μg/ml)和對(duì)Teicoplanin的敏感。VRE的產(chǎn)生受多種因素的影響，包括和使用抗菌藥物有關(guān)的因素及其他因素，前者包括使用萬(wàn)古霉素、先鋒他啶、氨基糖甙類藥物、三代頭孢菌素以及治療厭氧菌感染的藥物，后者主要有長(zhǎng)期住院，嚴(yán)重疾病、白細(xì)胞減少、血液病、骨髓移植以及和VRE攜帶者密切接觸等。
4.耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(vancomycin resistant staptytococous aureus, VRSA)：VRE出現(xiàn)后人們一直在擔(dān)心VRSA的出現(xiàn)有朝一日會(huì)成為現(xiàn)實(shí)，人們的擔(dān)心不是沒(méi)有理由的，試驗(yàn)證明VRE可以把萬(wàn)古霉素耐藥基因傳播給金黃色葡萄球菌，動(dòng)物試驗(yàn)亦證明VRE可以把萬(wàn)古霉素耐藥基因傳遞給金黃色葡萄球菌。1996年5月第一株VRSA從日本一名4個(gè)月嬰兒心外科手術(shù)傷口膿液中分離出來(lái)，這株名為Mu50的VRSA表現(xiàn)為對(duì)萬(wàn)古霉素的低度耐藥(MIC為8 μg/ml)，分子生物學(xué)研究證實(shí)這株VRSA不存在VanA或VanB，檢測(cè)其耐藥機(jī)制可能和細(xì)胞壁有關(guān)。此后在美國(guó)、美國(guó)等國(guó)家和地區(qū)分離出VRSA，目前世界上已分離出7株，但實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)亦不存在VanA或VanB，而可能有其獨(dú)特的耐藥機(jī)制。VRSA的出現(xiàn)給臨床治療帶來(lái)了新的難題，同時(shí)更復(fù)雜的耐藥機(jī)理亦等待著人們?nèi)ソ沂尽?
如何防止VRSA的傳播，這一嚴(yán)峻的問(wèn)題更需要我們?nèi)ソ鉀Q。Rechard Wenzel教授為此采取了許多措施，其處理原則是把VRSA的感染甚或定植者作為烈性傳染病患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)VRSA的處理則是采取一系列措施就地控制，就地消滅而不使其傳播開(kāi)來(lái)。
5.耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌(multidrug resistant mycotacterium tuberculosis MDR-TB)；MDR-TB是指對(duì)兩種或兩種以上的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分枝桿菌。80年代初結(jié)核分枝桿菌迅速抬頭，近年來(lái)MDR-TB對(duì)免疫功能低下患者更構(gòu)成了威脅。如同時(shí)感染HIV和MDR-TB者其活存時(shí)間縮短，其活存時(shí)間中位數(shù)僅為2.1個(gè)月，而單純感染MDR-TB者，其活存時(shí)間為14.6個(gè)月。
近年來(lái)由MDR-TB導(dǎo)致的醫(yī)院感染的暴發(fā)流行頻率亦趨于頻繁。
6.念珠菌：近年來(lái)念珠菌感染逐漸增多，特別是在引起醫(yī)院感染病原菌中占據(jù)重要地位。外傷、燒傷、營(yíng)養(yǎng)不良、器官移植、糖尿病、腎功能衰竭、血液病、粒細(xì)胞減少癥，以及長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗菌藥物治療的患者更易出現(xiàn)念珠菌感染。念珠菌菌血癥通常波動(dòng)在5%～6%，而念珠菌菌血癥患者死亡率在25%～57%(平均為38%)因此念珠菌感染早期診斷以及及時(shí)治療應(yīng)成為一項(xiàng)極為迫切的任務(wù)。
7.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases ESBLs)：由細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的耐藥基因發(fā)生突變后可以產(chǎn)生新的β-內(nèi)酰胺酶，它除了可以水解原有的β-內(nèi)酰胺類藥物以外，還可以水解超廣譜頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶等，因此稱之為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。此外ESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常與其他的耐藥基因聯(lián)結(jié)而使耐藥性更加復(fù)雜，例如和氨基糖甙類及磺胺類藥物的耐藥基因聯(lián)結(jié)而同時(shí)出現(xiàn)對(duì)氨基糖類及磺胺類藥物的耐藥(multiply resistant)。ESBLs的產(chǎn)生使治療更加困難，使得抗菌藥物的選擇范圍更窄，如目前多選用泰能用來(lái)治療。產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌多為腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷桿菌、莫根桿菌等。
上述問(wèn)題實(shí)際上是病原菌向我們?nèi)祟愄岢隽颂魬?zhàn)，因此我們必須把對(duì)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)(PRP、MRSA、VRE、VRSA、ESBLs、MDR-TB…)作為常規(guī)工作，形成制度，并長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。
醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展向臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)提出了更高的要求，尤其是面對(duì)新的日益難對(duì)付的病原菌，我們必須正視這些存在的問(wèn)題，扎扎實(shí)實(shí)地開(kāi)展工作以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，造福于廣大患者，造福于人類。
中國(guó)微生物查詢網(wǎng)（family998.com）轉(zhuǎn)載自周惠平《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)》