臨床細菌學檢驗在檢驗醫(yī)學中具有特殊的位置，主要表現(xiàn)在它的高風險性（如腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正確與否直接關系到患者的生死）、高干擾性（如標本采集、運送等過程中的諸多因素都會干擾檢出率和正確率）、高技術性和高嚴謹性（準確表達、報告和解釋結(jié)果直接影響治療的成敗）。因此，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗等屬于高度復雜的試驗范疇。
由于致病菌的多樣性和變異性，臨床細菌學始終是一門知識更新和發(fā)展較快的學科。為此，從事臨床細菌檢驗的醫(yī)師和技師必須具有較好的業(yè)務素質(zhì)和敬業(yè)精神，要勤于學習和探索，要有嚴謹求實的作風和對新事物的敏感性，這是高質(zhì)量完成細菌檢驗任務的首要條件。
細菌檢驗的全面質(zhì)量管理是一個連續(xù)的質(zhì)量管理過程，包括從患者準備，申請單書寫，標本采集、標識、保存、運送、處理和檢驗，結(jié)果分析和報告，直至醫(yī)師的理解和應用（診治）。為了有效地對這一過程進行全面質(zhì)量管理，本文從檢驗前、檢驗中和檢驗后三個方面提出相關要求。
一、檢驗前的質(zhì)量管理
（一） 檢驗項目的申請
細菌檢驗項目的申請要有針對性和合理性。臨床醫(yī)師應在熟悉人體各部位正常菌群以及常見致病菌的基礎上，結(jié)合感染患者的癥狀、體征，科學地提出檢驗申請。對于有感染跡象者（WBC增高，中性粒細胞升高，CRP>20mg/L等），應盡快申請做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，并力爭在使用抗菌藥物之前送檢標本，以便及時獲得致病菌的有關資料和藥敏結(jié)果，正確選用抗菌藥。對于低臨床價值的細菌標本，如口腔和腸內(nèi)容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物、Foley導管尖等，由于易受正常菌群的污染，細菌培養(yǎng)價值較低，一般不做細菌培養(yǎng)；必須申請細菌培養(yǎng)時，其結(jié)果應結(jié)合臨床分析。由于細菌檢驗的特殊性，細菌檢驗申請單必須提供臨床信息，特別應說明患者是否使用過抗菌藥以及使用過何種抗菌藥，以便于實驗室有的放矢地抵消抗菌藥的作用，提高細菌培養(yǎng)陽性率。
（二）檢驗標本的采集、保存、運送和驗收
1．患者的準備 主要包括兩個方面：一是做好采集部位的清潔和消毒工作，防止正常菌群的污染；二是耐心細致地交待患者，使其主動配合以便采集到有價值的標本。
2．標本采集 標本正確采集十分重要，其目的是千方百計捕捉病原菌并保持其活性，以提高檢出率，同時又要盡可能避免非病原菌的污染和干擾。為此，要根據(jù)各種感染性疾病和目標病原菌的不同特點，正確合理地確定采樣部位、時機和次數(shù)。要選用恰當?shù)牟蓸悠鞑牟栏癜匆?guī)范操作。一般來講，采樣量多一些有利于病原菌的檢出，但應以不影響患者健康和便于操作為前提，因此采樣量要恰當。
3．標本保存與送檢 盛標本的容器應無菌、不漏和便于密封。要根據(jù)目標病原菌的特點決定是否使用保菌液、運送液或增菌液，以及選擇何種保菌液、運送液或增菌液。標本采集后應盡可能立即送檢。如不能及時送檢，要根據(jù)目標病原菌的特點確定保存條件（如溫度等），在規(guī)定的時間內(nèi)送到實驗室。
4．驗收和登記 標本的驗收和登記要有專人負責。驗收的內(nèi)容主要包括：采樣時間與送檢時間（注意時間間距）以及送檢條件是否符合保存致病菌活力的要求；盛標本容器是否有溢漏和污染；申請單是否填寫完整；標本標識是否與申請單一致和唯一等。對不合格的標本要拒收，并向送檢醫(yī)護人員說明拒收原因，告知正確送檢的要求，囑其重新采集和送檢標本。
以上各項均與細菌檢驗的質(zhì)量密切相關，檢驗科（細菌室）應與臨床科室通過共同研討，認真制定有關的要求和標準操作程序，并嚴格執(zhí)行。
二、檢驗中質(zhì)量管理
（一）致病菌分離鑒定
1．標本（細菌）的接種、分離和鑒定 根據(jù)標本和檢驗目的的不同接種不同的培養(yǎng)基。對陽性培養(yǎng)要分離純化，然后進行分群和種屬鑒定。整個操作過程要按標準操作程序（SOP）進行，不得隨意更改操作程序，對于疑難菌株，要查閱文獻、組織會診，不能草率作出結(jié)論。
2．檢驗過程的記錄和結(jié)果報告 檢驗過程中所見現(xiàn)象和發(fā)現(xiàn)的問題，均應如實地記錄，以便于分析實驗結(jié)果，作出正確結(jié)論和發(fā)出可信的報告，亦可作為今后總結(jié)和改進工作的依據(jù)。所發(fā)報告內(nèi)容要登記，以便查詢；如原（初步）報告有誤或不完善，應發(fā)糾正報告。
（二）藥敏試驗質(zhì)控
藥敏試驗應嚴格按最新發(fā)布的NCCLS所規(guī)定的培養(yǎng)基、操作方法、藥敏紙片和判定標準進行。為了監(jiān)控試驗過程的質(zhì)量，必須做好藥敏質(zhì)控。
1．常用的藥敏質(zhì)控標準菌株
NCCLS從美國菌種收集中心（ATCC）選擇推薦了一些菌株作為質(zhì)控標準株。
2．質(zhì)控株的保存 盡管質(zhì)控標準株比其他一些菌株藥敏結(jié)果是相對穩(wěn)定的，但反復多次的傳代不可避免地會造成菌株的變異。為防止變異，必須將標準株凍干保存。每月從凍干株中復蘇1次，種入大豆胰酶消化肉湯中（厭氧菌可用GAM肉湯等）作為工作株。工作株可存于4℃～8℃，并于每周轉(zhuǎn)種1次。通常工作株轉(zhuǎn)種4～5次后即須棄去。在質(zhì)控中，如發(fā)現(xiàn)工作株結(jié)果有疑問，應予以更換。反復傳代亦易使其敏感性變異，特別是銅綠假單胞菌（ATCC 27853），將會丟失對脲基青霉素的敏感性。如無凍干條件時，可將質(zhì)控株置入：①含10～15%甘油的大豆胰酶消化肉湯，或②脫纖維羊（或兔）血，或③脫脂奶，或④含50%小牛血清的肉湯，存于-20℃以下環(huán)境中（最好－60℃以下），亦可防止變異。
3．藥敏質(zhì)控方法 質(zhì)控株應每天隨臨床分離株一道進行藥敏試驗，質(zhì)控株的藥敏結(jié)果如果在質(zhì)控允許范圍內(nèi)（參見最新CLSI文件），說明實驗條件符合要求，結(jié)果可信；若藥敏結(jié)果在質(zhì)控允許范圍外，則實驗中可能存在差錯。由于質(zhì)控允許范圍的最大值與最小值是質(zhì)控株在標準條件下多次重復實驗的95%可信限，故20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中僅允許1次落在范圍外，但不能偏離質(zhì)控允許范圍中間值[（最大值+最小值）/2]4個標準差。由于允許范圍恰好包括4個標準差，故落在允許范圍外的抑菌圈直徑一定要在離中間值一個允許范圍（中間值±1個允許范圍）之內(nèi)。此外，20次或更多次藥敏結(jié)果的平均值應接近中間值。如果20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中≥2次或30次中有≥4次結(jié)果超出了允許范圍，則提示實驗過程中存在問題，必須查找原因加以解決。
常規(guī)的藥敏質(zhì)控可按下法進行：連續(xù)測定某藥對質(zhì)控株的藥敏結(jié)果，每天一次，共測20或30天，取得20或30個值。
⑴如果20個值中僅有一個值，或30個值中僅有三個以下的值超出允許范圍，則結(jié)果基本可信，可改每天質(zhì)控一次為每周一次。此后，若某周出現(xiàn)一次質(zhì)控值超出允許范圍，則于當天查找原因（包括用錯紙片和質(zhì)控株，菌株污染，孵育條件錯誤等），經(jīng)糾正明顯錯誤后重測，如結(jié)果在允許范圍內(nèi)可繼續(xù)每周一次的質(zhì)控；如未能找出明顯原因則需采取立即糾正措施：連續(xù)質(zhì)控五天，每天一次：①若五次結(jié)果皆在允許范圍以內(nèi)，則繼續(xù)每周一次的質(zhì)控；②五次結(jié)果只要有一次失控，則存在系統(tǒng)誤差，需進行增加的糾正措施：查找到原因，然后改每周一次質(zhì)控為每天一次，完成20（或30）天質(zhì)控，其間失控次數(shù)若在一次（或三次）以內(nèi)，則再改為每周一次。
⑵如果有兩個（或四個）以上的值超過允許范圍，則繼續(xù)做每天一次的質(zhì)控。
⑶每當改變試劑、藥敏紙片和培養(yǎng)基等時，均要重新進行連續(xù)20（或30）天的質(zhì)控。
⑷每次失控均要查找原因，糾正后才能發(fā)出報告。
（三）培養(yǎng)基、試劑和染色的質(zhì)控
1 培養(yǎng)基的質(zhì)控 培養(yǎng)基無論是自制的還是商業(yè)購買的，都應注明生產(chǎn)日期和效期。培養(yǎng)基的質(zhì)控主要包括以下四個方面：① 無菌試驗，每批培養(yǎng)基在高壓或過濾除菌后均要抽取樣本進行培養(yǎng)，以證實無菌生長。②支持生長試驗，以適宜的菌株接種，經(jīng)培養(yǎng)應生長良好。③選擇和抑制生長試驗，對選擇性培養(yǎng)基應至少分別選1株可生長、1株被抑制菌進行接種培養(yǎng)，可生長菌應生長良好，被抑制菌應不能生長。④生化反應培養(yǎng)基至少應分別選陽性和陰性反應菌株各1株，以證實應有的生化反應。常用的質(zhì)控菌見表2，請正確選用。
2 生化反應試紙和試劑的質(zhì)控 試紙和試劑無論是外購的還是自制的，在使用時一定要注明開啟時間和失效期。測定代謝產(chǎn)物的試紙或試劑，要用已知陽性和陰性的菌株進行測試，并作好測試記錄。測定代謝產(chǎn)物的試劑，要防止細菌的污染。觸酶、氧化酶、凝固酶試劑在開瓶時以及使用中，每天至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次。
桿菌肽、Optochin、ONPG、XV紙片（條）在開瓶時以及使用中，每周至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次（XV紙片僅做陽性菌）。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開瓶或配制時，以及每次使用時，均要做陽性菌對照（鐵的攝取試驗還要做陰性對照）。
抗血清在開瓶時和使用中每月需分別用陽性反應和陰性反應菌做1次測試?？乖瓩z測試劑和DNA探針在每次操作時，均要設陰、陽性對照。
其他試劑和紙片僅在開瓶或配制時，做1次陰、陽性反應測試即可。各種常用試紙和試劑的質(zhì)控菌和預期結(jié)果見表3。
3 染色的質(zhì)控 常用染色的質(zhì)控要求見表4，質(zhì)控結(jié)果應作好記錄。
（四）儀器設備質(zhì)量監(jiān)測
實驗室內(nèi)的各種儀器設備的運行情況，應每天進行監(jiān)測，每一儀器均要有專人按使用說明書要求進行維護保養(yǎng)，儀器上要附有運行記錄卡，每天由維護保養(yǎng)人記錄溫度等指標的變化情況。一旦發(fā)現(xiàn)異?；蚴Э兀瑧⒓床檎以虿⑦M行維修。
（五）積極參加室間質(zhì)評
要按規(guī)定參加細菌學的室間質(zhì)評，對實驗室質(zhì)控水平進行全面評估，不斷提高檢測水平。
三、檢驗后質(zhì)量管理
檢驗工作完成后，要綜合檢驗結(jié)果，正確及時地發(fā)出報告。陽性結(jié)果應先通知醫(yī)師，以爭取時間搶救患者。對于可疑的陰性結(jié)果或與臨床不符的結(jié)果，要與醫(yī)師共同探討，找出可能的原因，不斷提高診斷水平。對于所分離的特殊菌株，最好設法保存，以利于今后的研究工作。經(jīng)常征求醫(yī)護人員和患者的意見，加強相互間的溝通，重視醫(yī)師和患者的投訴和抱怨，定期對質(zhì)量管理工作進行評價，作出書面總結(jié)。要求全體檢驗人員都知道存在的問題和克服的辦法，不斷調(diào)整和改進質(zhì)量管理體系。